Perché esistono così tanti farmaci per l’emicrania?

Triptani, anticorpi monoclonali, gepanti, ditani: chi soffre di emicrania può facilmente trovarsi davanti a molti nomi e chiedersi perché esistano così tante terapie diverse.

La risposta emerge dalla storia stessa della ricerca sull’emicrania. Ogni nuova terapia è nata da una migliore comprensione dei meccanismi della malattia e dal tentativo di rispondere a domande che i trattamenti precedenti lasciavano ancora aperte.

Ripercorrere questa storia permette di capire non soltanto come siamo arrivati ai farmaci disponibili oggi, ma anche perché persone con la stessa diagnosi possano ricevere terapie differenti.

Come sono nati i farmaci per l’emicrania?

Quando tutto sembrava dipendere dai vasi sanguigni

Per molto tempo l’emicrania è stata interpretata soprattutto come un problema vascolare.

L’osservazione partiva da qualcosa di molto concreto: il dolore emicranico è spesso pulsante. Con le conoscenze disponibili all’epoca era quindi ragionevole ipotizzare che le variazioni del flusso sanguigno e del calibro dei vasi avessero un ruolo centrale nella comparsa del dolore.

In questo contesto entrò nella storia dell’emicrania l’ergotamina, una sostanza derivata da un fungo della segale e capace di risultare efficace nel trattamento degli attacchi.

Il suo funzionamento sembrò inizialmente rafforzare la teoria vascolare. Con il passare degli anni, però, divenne evidente che la sua efficacia non poteva essere spiegata soltanto attraverso l’azione sui vasi sanguigni.

Era il primo indizio di qualcosa che sarebbe accaduto molte altre volte nella storia dell’emicrania: un trattamento può funzionare prima ancora che ne comprendiamo completamente il motivo.

Dai vasi al sistema trigemino-vascolare

La teoria vascolare spiegava alcuni aspetti dell’emicrania, ma non tutti.

Per esempio, molti fenomeni possono comparire prima del dolore: disturbi visivi, formicolii e difficoltà nel linguaggio durante l’aura, oppure stanchezza, difficoltà di concentrazione e altri sintomi prodromici.

Diventava quindi difficile spiegare l’intero attacco concentrandosi esclusivamente sui vasi sanguigni.

L’attenzione della ricerca si spostò progressivamente verso il sistema trigemino-vascolare.

Il nervo trigemino non è semplicemente una via attraverso cui viaggia l’informazione dolorosa. La sua attivazione è inserita in una complessa rete di interazioni con vasi sanguigni e mediatori chimici coinvolti nell’attacco emicranico.

Questa nuova comprensione contribuì allo sviluppo dei triptani, farmaci specificamente destinati al trattamento dell’attacco di emicrania.

Agiscono su particolari recettori della serotonina e interferiscono con diversi meccanismi del sistema trigemino-vascolare. La vasocostrizione fa parte dei loro effetti, ma non rappresenta da sola la spiegazione della loro efficacia.

Il CGRP cambia nuovamente la storia

Studiando sempre più approfonditamente il sistema trigemino-vascolare, un mediatore iniziò ad attirare particolare attenzione: il CGRP, Calcitonin Gene-Related Peptide.

La sua presenza durante un attacco, da sola, non dimostrava naturalmente che fosse responsabile dell’emicrania. La ricerca iniziò però ad accumulare diversi indizi sul suo coinvolgimento.

Il passaggio fondamentale fu provare a interferire direttamente con questo sistema.

Lo sviluppo di molecole capaci di bloccare il CGRP o il suo recettore dimostrò che intervenire su questa via poteva ridurre gli attacchi in molti pazienti.

Il CGRP diventava così non semplicemente qualcosa che si osservava durante l’emicrania, ma un vero bersaglio terapeutico.

Gli anticorpi monoclonali: una terapia costruita intorno a un bersaglio

Da qui nasce un approccio profondamente diverso.

Gli anticorpi monoclonali utilizzati nella prevenzione dell’emicrania sono progettati per riconoscere in maniera molto specifica il CGRP oppure il suo recettore.

Sono milioni di copie di anticorpi con lo stesso bersaglio biologico. Legandosi al CGRP o interferendo con il suo recettore, ne ostacolano l’azione.

Non vengono quindi utilizzati per interrompere semplicemente un singolo attacco già iniziato, ma come terapia preventiva, con l’obiettivo di ridurne la frequenza e l’impatto nel tempo.

Non eliminano la predisposizione all’emicrania, ma per alcuni pazienti possono rappresentare un’importante possibilità terapeutica.

Dai monoclonali ai gepanti

Gli anticorpi monoclonali sono proteine di grandi dimensioni e non possono essere semplicemente assunti per bocca: verrebbero degradati dall’apparato digerente. Per questo vengono somministrati tramite iniezione.

La ricerca si è quindi posta un’altra domanda: possiamo intervenire sul sistema del CGRP utilizzando una piccola molecola assumibile per bocca?

Da questa strada sono nati i gepanti.

Anche questi farmaci agiscono sul sistema del CGRP, ma attraverso molecole molto più piccole e con caratteristiche farmacologiche differenti rispetto agli anticorpi monoclonali.

Non si tratta quindi semplicemente di avere un farmaco “più nuovo” o “più potente”, ma di disporre di strumenti differenti che possono essere utilizzati in persone e situazioni differenti.

E i ditani?

Un altro limite riguardava i triptani.

La loro azione vasocostrittrice ne limita l’utilizzo in alcune persone con determinate patologie cardiovascolari.

La ricerca ha quindi cercato una strada per intervenire sull’attacco emicranico senza produrre vasocostrizione.

Da questa esigenza sono nati i ditani, che agiscono su recettori differenti rispetto ai triptani e rappresentano un’ulteriore strategia farmacologica per il trattamento dell’attacco.

Terapia dell’attacco e terapia preventiva

A questo punto diventa più semplice comprendere una distinzione fondamentale.

Alcuni farmaci vengono utilizzati per interrompere o controllare un attacco già iniziato. Sono le terapie acute o sintomatiche.

Altri vengono invece assunti con l’obiettivo di ridurre la probabilità e la frequenza degli attacchi nel tempo. Sono le terapie preventive.

Le due strategie non sono necessariamente alternative. Una stessa persona può avere una terapia da utilizzare durante l’attacco e, contemporaneamente, una terapia preventiva.

Perché allora esistono così tanti farmaci?

Perché l’emicrania non si manifesta nello stesso modo in tutte le persone e nessun trattamento è adatto a tutti.

La scelta dipende da numerosi elementi: frequenza degli attacchi, altre condizioni cliniche presenti, terapie già provate, effetti indesiderati e preferenze della persona.

Per questo non ha molto senso immaginare una classifica in cui il farmaco più recente sia necessariamente il migliore.

La storia delle terapie per l’emicrania assomiglia piuttosto a una lunga scala: ogni nuova conoscenza ha aggiunto un gradino e ci ha permesso di comprendere qualcosa in più.

E quasi certamente non siamo ancora arrivati all’ultimo.